Haga Ziekenhuis

Aanvraagformulier inzage patiëntdossier

U heeft het recht om uw patiëntdossier in te zien. U kunt dit via het 'Aanvraagformulier inzage patiëntdossier' aanvragen. Hiervoor wordt een afspraak gemaakt. U kunt, als u dat op het formulier aangeeft, daarbij een toelichting van de behandelaar krijgen. Voor dit gesprek mag een consulttarief in rekening worden gebracht. Bij de afspraak moet u een geldig legitimatiebewijs kunnen tonen. Een kopie van het verzoek tot inzage wordt in uw dossier bewaard.  

Aanvraagformulier inzage patiëntdossier

Gegevens patiënt

Velden met een * zijn verplicht.