Aanvraagformulier inzage patiëntdossier

U heeft het recht om uw patiëntdossier in te zien. U kunt dit via het 'Aanvraagformulier inzage patiëntdossier' aanvragen. Hiervoor wordt een afspraak gemaakt. U kunt, als u dat op het formulier aangeeft, daarbij een toelichting van de behandelaar krijgen. Voor dit gesprek mag een consulttarief in rekening worden gebracht. Bij de afspraak moet u een geldig legitimatiebewijs kunnen tonen. Een kopie van het verzoek tot inzage wordt in uw dossier bewaard.

Aanvraagformulier inzage patiëntdossier

Gegevens patiënt

Velden met een * zijn verplicht.

Voorletters *

Achternaam *

M/V *

Man
Vrouw

Patiëntnummer *

Geboortedatum *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Welk deel van het dossier wilt u inzien.

Invullen indien u een gedeelte van het dossier wilt inzien.

Betreffende afdeling(en): *

Betreffende periode(s): *

Betreffende behandelaar(s): *

Ik ga akkoord met verwerking van de hierboven ingevulde gegevens voor de aanvraag van mijn digitale patiëntgegevens. Uw gegevens worden alleen gebruikt voor dit doeleinde en worden niet opgeslagen. *