Contactformulier Liesbreuk

Wordt u binnenkort geopereerd aan een liesbreuk of heeft u vragen? Neem dan contact op met de patiënt supervisor.

Dit kan via onderstaand contactformulier.

Bellen kan natuurlijk ook via (079) 346 43 65. De patiënt supervisor is telefonisch bereikbaar op:

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht

Man
Vrouw

Telefoonnummer (overdag) *

Geboortedatum

Terugbellen op Indien u teruggebeld wilt worden; vink dan een of meer keuzes aan

maandag tussen 09.00 en 12.00 uur
woensdag tussen 09.00 en 16.00 uur
donderdag tussen 09.00 en 12.00 uur
geen voorkeur

E-mail *

Vraag of opmerking

Bijlage eventuele bijlage toevoegen

Bijlage beschrijving