Digitale aanvraag patiëntgegevens

Let op: Niet al uw gegevens zijn digitaal beschikbaar. Indien u een kopie wilt van uw volledige dossier, of een selectie hiervan, kunt u deze hier aanvragen.

Uw digitale gegevens worden op een beveiligde USB stick gezet die u persoonlijk, met een geldig legitimatiebewijs, dient op te halen bij het ziekenhuis.

Meer informatie over het aanvragen van de digitale patiëntgegevens leest u hier.

Aanvraagformulier digitale gegevens

Uw gegevens

Velden met een * zijn verplicht.

Voorletters *

Achternaam *

Geboortedatum *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Patiëntnummer *

Ik ga akkoord met verwerking van de hierboven ingevulde gegevens voor de aanvraag van mijn digitale patiëntgegevens. * Uw gegevens worden alleen gebruikt voor dit doeleinde en worden niet opgeslagen.