Medicatie voor 17:00 uur besteld, over twee werkdagen ophalen.Let op: Als u niet meer onder behandeling bent via de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts), dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven.* verplichte velden

Naam patiënt *

Patiëntnummer *

Geboortedatum * dd-mm-jjjj

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Behandelend specialist *

Medicijnen versturen naar Apotheek

Datum laatste controle afspraak

Datum volgende controle afspraak

Gewicht en datum laatste weging (alleen bij antibiotica)

Volledige naam medicatie 1 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 1 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 1 *

1
2
3
4

Soort medicatie 1

tablet
overig

Volledige naam medicatie 2 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 2 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags

1
2
3
4

Soort medicatie 2

tablet
overig

Volledige naam medicatie 3 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 3 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak medicatie 3

1
2
3
4

Soort medicatie 3

tablet
overig

Volledige naam medicatie 4 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 4 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 4

1
2
3
4

Soort medicatie 4

tablet
overig

Volledige naam medicatie 5 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 5 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daag 5

1
2
3
4

Soort medicatie 5

tablet
overig

Volledige naam medicatie 6 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 6 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 6

1
2
3
4

Soort medicatie 6

tablet
overig

Volledige naam medicatie 7 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 7 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 7

1
2
3
4

Soort medicatie 7

tablet
overig

Volledige naam medicatie 8 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 8 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 8

1
2
3
4

Soort medicatie 8

tablet
overig

Volledige naam medicatie 9 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 9 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 9

1
2
3
4

Soort medicatie 9

tablet
overig

Volledige naam medicatie 10 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 10 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 10

1
2
3
4

Soort medicatie 10

tablet
overig

Opmerkingen

Herhaalrecept Cardiologie

Herhaalrecept Cardiologie