Medicatie voor 17:00 uur besteld, over twee werkdagen ophalen. Let op: Als u niet meer onder behandeling bent van de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts) dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven. * verplichte velden

Naam patiënt *

Patiëntnummer *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Behandelend specialist

Medicijnen versturen naar apotheek

Datum laatste controle afspraak

Datum volgende controle afspraak

Gewicht en datum laatste weging (alleen bij antibiotica)

Volledige naam medicatie 1 * Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 1 * Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 1 *

1
2
3
4

Soort medicatie 1 *

tablet
drank
druppels
capsules
zalf
neusspray
zetpil
fentanyl pleisters

Hoe vaak medicatie herhalen medicatie 1 *

1x per week
1x per twee weken
1x per vier weken
1x per zes maanden

Volledige naam medicatie 2

Mg/ug/g per gift 2 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags

1
2
3
4

Soort medicatie 2

tablet
drank
druppels
capsules
zalf
neusspray
zetpil
fentanyl pleisters

Hoe vaak medicatie herhalen medicatie 2 *

1x per week
1x per twee weken
1x per vier weken
1x per zes maanden

Volledige naam medicatie 3

Mg/ug/g per gift 3 Graag eenheid aangeven

Soort medicatie 3

tablet
drank
druppels
capsules
zalf
neusspray
zetpil
fentanyl pleisters

Hoe vaak medicatie herhalen medicatie 3 *

1x per week
1x per twee weken
1x per vier weken
1x per zes maanden

Opmerkingen

Ik ga ermee akkoord dat bovenstaande gegevens worden gebruikt ten behoeve van de medicatieaanvraag herhaalrecept Interne Geneeskunde/Maag-, Darm- en Leverziekten/Oncologie. Uw gegevens worden op geen enkele andere wijze gebruikt. *

Akkoord
Niet akkoord

Herhaalrecept Interne Geneeskunde/Maag-, Darm- en Leverziekten/Oncologie

Herhaalrecept Interne Geneeskunde/Maag-, Darm- en Leverziekten/Oncologie