Medicatie aanvraag voor Kindergeneeskunde

Medicatie voor 17:00 uur besteld, over 2 werkdagen ophalen. Let op: als u niet meer onder behandeling bent via de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts) dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven.

Naam patiënt *

Patiënt nummer

Geboortedatum * dd-mm-yyyy

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Behandelend kinderarts *

Gewicht (kg) en datum laatste weging *

Medicijn versturen naar

apotheek
huisadres

Indien apotheek naar welke moet het verzonden worden?

Indien thuis, dan graag uw huisadres

Datum laatste controle afspraak

Datum volgende controle afspraak

Gewicht en datum laatste weging (alleen bij antibiotica)

Volledige naam medicatie 1 * Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 1 * Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 1 *

1
2
3
4

Soort medicatie 1 *

tablet
drank
druppels
capsules
granulaat
discus
dosisaerosool
poedervorm

Volledige naam medicatie 2 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 2 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 2

1
2
3
4

Soort medicatie 2

tablet
drank
druppels
capsules
granulaat
discus
dosisaerosool

Volledige naam medicatie 3 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 3 Graag eenheid aangeven

hoe vaak daags 3

1
2
3
4

Soort medicatie 3

tablet
drank
druppels
capsules
granulaat
discus
dosisaerosool

Opmerkingen

Herhaalrecept Kindergeneeskunde

Herhaalrecept Kindergeneeskunde

Medicatie aanvraag voor Kindergeneeskunde