Medicatie voor 15:00 uur besteld na 17:00 uur ophalen. Medicatie na 15:00 uur besteld, de volgende dag na 13:00 uur ophalen. Let op: als u niet meer onder behandeling bent via de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts) dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven. * verplichte velden

Naam patiënt *

Patiëntnummer

Geboortedatum * dd-mm-jjjj

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Behandelend KNO-arts

Gewicht en datum laatste weging (alleen bij antibiotica)

Medicijnen versturen naar Apotheek

Datum laatste controle afspraak

Datum volgende controle afspraak

Volledige naam medicatie 1 * Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 1 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 1

1
2
3
4

Soort medicatie 1 *

tablet
drank
druppels
capsules
zalf
neusspray
zetpil

Linker / rechter oor 1

linker oor
rechter oor

Volledige naam medicatie 2 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 2 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 2

1
2
3
4

Soort medicatie 2

tablet
drank
druppels
capsules
zalf
neusspray
zetpil

Linker / rechter oor 2

linker oor
rechter oor

Volledige naam medicatie 3 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 3 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 3

1
2
3
4

Soort medicatie 3

tablet
drank
druppels
capsules
zalf
neusspray
zetpil

Linker / rechter oor 3

linker oor
rechter oor

Opmerkingen

Herhaalrecept KNO

herhaalrecept KNO