Medicatie voor 17:00 uur besteld, over 2 werkdagen ophalen. Let op: als u niet meer onder behandeling bent via de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts) dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven. * verplichte velden

Naam patiënt *

Patiëntnummer

Geboortedatum * dd-mm-jjjj

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Behandelend specialist

Medicijnen versturen naar apotheek:

Datum laatste controle afspraak

Datum volgende controle afspraak

Gewicht en datum laatste weging (alleen bij antibiotica)

Bloedsuiker (indien van toepassing)

Volledige naam medicatie 1 * Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 1 * Graag eenheid aangeven

Hoe vaak per dag *

1
2
3
4

Soort medicatie 1 *

tablet
drank
druppels
capsules
spray
zetpil
inhalatiemedicatie - poeder
inhalatiemedicatie - aerosol
inhalatiemedicatie - softmist
vernevelmedicatie

Volledige naam medicatie 2 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 2 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak per dag

1
2
3
4

Soort medicatie 2

tablet
drank
druppels
capsules
spray
zetpil
inhalatiemedicatie - poeder
inhalatiemedicatie - aerosol
inhalatiemedicatie - softmist
vernevelmedicatie

Volledige naam medicatie 3 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 3 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 3

1
2
3
4

Soort medicatie 3

tablet
drank
druppels
capsules
spray
zetpil
inhalatiemedicatie - poeder
inhalatiemedicatie - aerosol
inhalatiemedicatie - softmist
vernevelmedicatie

Opmerkingen

Herhaalrecept Longgeneeskunde

Herhaalrecept Longgeneeskunde