Medicatie voor 17:00 besteld, over 2 werkdagen ophalen. Let op: Als u niet meer onder behandeling bent via de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts) dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven. * verplichte velden

Naam patiënt *

Patiëntnummer *

Geboortedatum * dd-mm-jjjj

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Behandelend specialist

Medicijnen versturen naar Apotheek

Datum laatste controle afspraak

Datum volgende controle afspraak

Gewicht en datum laatste weging (alleen bij antibiotica)

Volledige naam medicatie 1 * Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Mg/ug/g per gift 1 * Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags 1 *

1
2
3
4

Soort medicatie 1 *

tablet
drank
druppels
capsules
zalf
neusspray
zetpil
fentanyl pleisters
injectie

Volledige naam medicatie 2

Mg/ug/g per gift 2 Graag eenheid aangeven

Hoe vaak daags

1
2
3
4

Soort medicatie 2

tablet
drank
druppels
capsules
zalf
neusspray
zetpil
fentanyl pleisters
injectie

Volledige naam medicatie 3

Mg/ug/g per gift 3 Graag eenheid aangeven

Soort medicatie 3

tablet
drank
druppels
capsules
zalf
neusspray
zetpil
fentanyl pleisters
injectie

Opmerkingen

Herhaalrecept Neurologie

Herhaalrecept Neurologie