Medicatie voor 17:00 uur besteld, over 2 werkdagen ophalen. Let op: als u niet meer onder behandeling bent via de specialist (de specialist heeft u terugverwezen naar de huisarts) dan worden herhaalrecepten via de huisarts afgegeven. * verplichte velden

Naam patiënt *

Patiëntnummer

Geboortedatum * dd-mm-jjjj

E-mailadres

Telefoonnummer *

Behandelend oogarts

Naam en adres apotheek

Volledige naam medicatie 1 * Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Hoe vaak per dag medicatie 1?

1
2
3
4

Anders, namelijk:

Welke oog medicatie 1? *

rechts
links
beide ogen

Soort medicatie 1 *

Oogdruppels
Oogzalf

Volledige naam medicatie 2 Let op: naam geneesmiddel, niet de merknaam

Hoe vaak per dag medicatie 2?

1
2
3
4

Anders, namelijk:

Welk oog medicatie 2?

links
rechts
beiden

Soort medicatie 2

druppels
zalf

Opmerkingen

Herhaalrecept Oogheelkunde

herhaalrecept Oogheelkunde