Haga Ziekenhuis

Indienen signaal of klacht

Via onderstaand formulier kunt u een signaal of klacht indienen. Velden met een sterretje (*) zijn verplicht om in te vullen.

Klachtenformulier LangeLand Ziekenhuis en RHOC

Gegevens van de patiënt
dd-mm-jjjj

Dient u de klacht in namens de patient of iemand anders? Vul dan hier uw gegevens in.
dd-mm-jjjj



Omschrijving signaal of klacht





Meerdere antwoorden mogelijk

Wat wilt u dat er met uw tip/signaal of klacht gebeurt?

Tip/signaal = registratie van de klacht en doorsturen ervan aan betrokkene(n). U wordt dan niet van het resultaat op de hoogte gebracht. Klacht = registratie en bemiddeling door Klachtenfunctionaris, gevolgd door een schriftelijke of telefonische reactie.

De klachtenfunctionaris verzorgt bemiddeling.


U wordt verder niet over het resultaat op de hoogte gehouden.


We hebben uw toestemming nodig om bovenstaande gegevens te verwerken. Alles wordt strikt vertrouwelijk en alleen voor verwerking van uw klacht gebruikt.