Inschrijven LangeLanddag 31 januari 2019

Meld u aan voor de LangeLanddag 2019

U kunt zich aanmelden/inschrijven door het formulier hieronder in te vullen en opsturen.

Ik schrijf mij in voor de LangeLanddag op 31 januari 2019

Achternaam *

Voornaam *

Specialisme of huisarts

Vul uw BIG-nummer in. *

E-mailadres * (is ook correspondentieadres scholing)

Keuze hoofdgerecht *

Vis
Rundvlees
Vegetarisch

Eventuele dieetwensen (glutenvrij, allergie enz.)

Ik neem graag deel aan de *

Middag en avond
Middag
Avond (vanaf 17.30 uur)

Workshops * U kunt deelnemen aan de volgende workshops 1=Hartfalen 2=Longfalen 3=Nierfalen 4=Parkinson

Geef uw volgorde van interesse voor de workshop aan, bijvoorbeeld: 1,3,4,2.

De kosten bedragen voor het gehele programma 90 euro, voor alleen het middag- of avondprogramma 55 euro. De specialisten vragen wij dit bedrag z.s.m. over te maken op rekeningnrummer NL83ABNA0622826948 t.n.v. VMS LangeLand Ziekenhuis, onder vermelding van LangeLand dag 2019.

De huisartsen ontvangen na inschrijving een factuur.

Ik ga ermee akkoord dat bovenstaande gegevens worden gebruikt ten behoeve van de inschrijving voor de LangeLanddag. *