Haga Ziekenhuis

Meldingsformulier materiële schade

Tijdens uw opname of bezoek aan de polikliniek in het LangeLand Ziekenhuis bent u zelf verantwoordelijk voor uw eigendommen. Wij adviseren u dan ook uw waardevolle zaken (waaronder sieraden) en geld thuis te laten of mee naar huis te geven. Het LangeLand Ziekenhuis is in principe niet aansprakelijk voor verlies, beschadiging of diefstal van uw eigendommen. Dit kan anders zijn als medewerkers van het LangeLand Ziekenhuis nalatig zijn geweest of onzorgvuldig hebben gehandeld. Wanneer u van mening bent dat hiervan sprake is, kunt u het LangeLand Ziekenhuis aansprakelijk stellen en kan het LangeLand Ziekenhuis u een schadevergoeding toekennen.

Voorwaarden voor eventuele schadevergoeding
1. Het betreft beschadiging of vermissing van een eigendom, die u in het dagelijks leven nodig heeft, zoals bril,
gehoorapparaat, gebitsprothese of nachtkleding. Een vergoeding voor beschadiging of vermissing van andere
eigendommen is slechts in zeer uitzonderlijke gevallen mogelijk.
2. De schade aan of vermissing is te wijten aan een medewerker van het ziekenhuis.
3. De rekening, bijvoorbeeld voor een nieuw gehoorapparaat, gebitsprothese of bril, wordt niet of slechts
gedeeltelijk vergoed door uw zorgverzekeraar.

Wanneer en hoe kunt de beschadiging of vermissing melden?
1. De beschadiging of vermissing dient u zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval tijdens uw verblijf in het ziekenhuis te melden bij een medewerker of de leidinggevende van de betreffende afdeling. Na ontslag is het niet meer mogelijk om melding te doen van beschadiging of vermissing van uw eigendom.
2. De beschadiging of vermissing tijdens een polikliniekbezoek dient u zo spoedig mogelijk maar uiterlijk op de 3de dag na de dag van uw bezoek te melden.
3. Voor het melden van de beschadiging of vermissing kunt u of uw contactpersoon gebruik maken van het formulier
melding materiële schade (zie hieronder).
4. De aanvullende documenten kunnen als bijlage worden toegevoegd of op een later moment worden afgegeven of toegestuurd.
5. U kunt het formulier digitaal versturen.

Procedure en hoogte eventuele schadevergoeding
Zodra het door u ingevulde en ondertekende formulier melding materiële schade én de bijbehorende documenten in
bezit zijn van het LangeLand Ziekenhuis zal uw verzoek door de directiesecretaris in behandeling worden genomen.
Binnen vier weken kunt u een reactie verwachten over het al dan niet toekennen van een schadevergoeding, daarbij zal de directiesecretaris het advies van de leidinggevende meewegen. Bij het vaststellen van de hoogte van een eventuele schadevergoeding zal rekening gehouden worden met de dagwaarde van het beschadigde/ zoekgeraakte eigendom. Een eventuele vergoeding door uw zorgverzekeraar wordt op het bedrag in mindering gebracht.

Voor vragen kunt u op werkdagen (9.00 uur - 15.00 uur) contact opnemen met de klachtenfunctionaris (tel.079-3462416) of via e-mail klachtenfunctionaris@llz.nl.

Meldingsformulier materiële schade

Gegevens van de patiënt




dd-mm-jjjj


S.v.p. zo nauwkeurig mogelijk omschrijven wat er is gebeurd.
Bij kunst- en hulpmiddelen: het uitkeringsbericht van uw zorgverzekeraar toevoegen waaruit blijkt dat de kosten voor vervanging van het zoekgeraakte/beschadigde eigendom niet of gedeeltelijk wordt vergoed).




Benoem hier de naam van de leiddinggevende

We hebben uw toestemming nodig om bovenstaande gegevens te verwerken. Alles wordt strikt vertrouwelijk en alleen voor verwerking van uw klacht gebruikt.